فرم استعلام بیمه نامه بدنه وسیله نقلیه زمینی

مشخصات شخصی
نام و نام خانوادگی
کدملی
سن
شغل
تلفن همراه
آیا دارای سابقه بیمه بدنه وسیله نقلیه دیگری متعلق به خودتان می باشید؟
- بلی
- خیر
آیا از محل بیمه نامه خسارت دریافت داشته اید؟
- بلی
- خیر
مشخصات وسیله نقلیه
جدول مشخصات وسیله نقلیه ( اشخاص حقوقی میتوانند لیستی از وسائل نقلیه متعلقه را با اعلام مشخصات ذیل و ارزش مربوطه با این فرم پیشنهاد ارائه نمایند)
نام وسیله نقلیه تعداد سیلندر پلاک انتظامی سال ساخت رنگ شماره موتور شماره شاسی ظرفیت مورد استفاده
آیا وسیله نقلیه مذکور دارای سابقه بیمه بدنه می باشد؟
- بلی
- خیر
آیا از محل آن خسارت پرداخت شده است؟
- بلی
- خیر
مشخصات وسائل اضافی
جدول پوشش خطرات اصلی و اضافی
- خطرات اصلی ( حادثه، آتش سوزی، سرقت کلی )
- سیل، زلزله، طوفان، تگرگ
- حذف فرانشیز
- سرقت در جای قطعات
- خسارت ناشی از مواد اسیدی یا شیمیایی
- نوسانات قیمت
- هزینه ایاب و ذهاب در مدت تعمیر وسیله نقلیه / هزینه توقف
- شکست شیشه به تنهایی و به عللی غیر از خطرات اصلی
- بیمه حوادث شخصی بیمه گذار و حوادث راننده وسیله نقلیه
- حذف استهلاک
مشخصات وسایل اضافی فابریک و غیر فابریک
نام وسیله تعداد مشخصات فنی ارزش / ریال
نحوه پرداخت حق بیمه
مبلغ نقدی (ریال)
جمع اقساط ( ریال)
ارزش پیشنهادی بیمه گذار برای وسیله نقلیه (ریال)
کد امنیتی

نام وسیله نقلیه	تعداد سیلندر	پلاک انتظامی	سال ساخت	رنگ	شماره موتور	شماره شاسی	ظرفیت	مورد استفاده

نام وسیله	تعداد	مشخصات فنی	ارزش / ریال

فرم استعلام بیمه نامه بدنه وسیله نقلیه زمینی

فرم استعلام بیمه نامه بدنه وسیله نقلیه زمینی

مشخصات شخصی

مشخصات وسیله نقلیه

مشخصات وسائل اضافی

نحوه پرداخت حق بیمه