فرم استعلام حق بیمه شخص ثالث خودرو

نام و نام خانوادگی (بیمه گذار) حقیق / حقوقی

تلفن همراه

نوع / نام وسیله نقلیه

تعداد سیلندر

سال ساخت

مورد استفاده / یدک

مورد استفاده برای انواع سواری

الف - بیمه مسئولیت مدنی

مبلغ (ریال)

مبلغ (ریال)

مبلغ (ریال)

وسیله نقلیه مذکور قبلا به موجب بیمه نامه شماره

تا تاریخ

نزد شرکت سهامی بیمه ( نام شرکت بیمه ای )

ضمناً در طول مدت بیمه و به مدت ( چند سال؟) خسارت پرداخت نشده

چند سال از مدت بیمه نامه تا کنون خسارت پرداخت نشده است

یا چند بار خسارت پرداخت شده؟

در صورتی که بابت خسارت ، از بیمه نامه خسارت پرداخت شده، تعداد دفعات آن را بنویسید